SINDROME FEMORO ROTULEA
La Rotula, chiamata anche Patella, è un osso impari che insieme al femore e alla tibia forma l’aricolazione del ginocchio.
Il dolore femoro-rotuleo (PFP) è una condizione muscolo-scheletrica comune caratterizzata dall’ insorgenza insidiosa di dolore poco definito, localizzato nella zona retro-patellare anteriore e/o nella regione peripatellare del ginocchio.
La manifestazione dei sintomi può essere lenta o svilupparsi in modo acuto con un peggioramento del dolore che accompagna le attività di carico degli arti inferiori (es., accovacciarsi, seduta prolungata, salire/scendere le scale, saltare o correre soprattutto in collina).
I sintomi possono limitare la partecipazione all’ attività fisica, allo sport ed al lavoro, possono ripresentarsi e possono persistere per anni.
Nelle donne l’incidenza è il doppio rispetto all’uomo.
Le cause del ‘dolore anteriore al ginocchio’ sono multifattoriali ed includono infortuni da ‘overuse’ del sistema estensorio del ginocchio (tendiniti, tendinosi inserzionali), instabilità patellare, danno condrale ed osteocondrale.
La sindrome femoro-patellare (PFP) è una causa comune di ‘dolore anteriore al ginocchio’ ed affligge principalmente giovani donne senza cambiamenti strutturali come un aumentato angolo-Q o cambiamenti patologici nella cartilagine articolare, quindi la PFP è una diagnosi di esclusione.
Altre manifestazioni associate includono crepitio e deficit funzionale.
CENNI DI ANATOMIA
L’articolazione femoro-rotulea è composta dalla patella, l’osso sesamoide più grande nel corpo umano, e la troclea del femore, ed è importante nell’estensione e nella decelerazione del ginocchio.
La patella agisce come una leva all’interno dell’arto, diminuendo l’ammontare della forza richiesta dal quadricipite nell’estensione del ginocchio.
L’articolazione patello-femorale è stabilizzata dal quadricipite, tendine patellare, vasto mediale, legamento patello femorale mediale, legamento patello tibiale medial, retinacolo mediale, retinacolo obliquo mediale, bandelletta patello tibiale, bandellette epicondilo patellari e dal retinacolo laterale.
L’angolo Q (o angolo fermororotuleo) è costituito da una linea immaginaria tracciata dalla spina iliaca antero superiore (SIAS) al centro della patella e da una seconda linea che unisce la tuberosità della tibia ed il centro della patella.
Può essere identificato durante l’esame obiettivo per valutare l’allineamento del femore e della tibia a livello del ginocchio e stabilire l’eventuale valgismo o varismo.
L’angolo Q misura approssimativamente 14 gradi nell’uomo e 17 gradi nella donna.
A causa delle forze laterali sulla patella, gli angoli Q potrebbero aumentare, anche se questo non aumentare il rischio di PFPS come è stato erroneamente pensato negli ultimi anni.
ASPETTI PATOLOGICI
- Il 70% circa dei disturbi femoro-rotulei migliora con un trattamento conservativo (non chirurgico) e con il tempo.
- Quando si considera e si valuta il dolore femoro-rotuleo, prima di tutto bisogna accertarsi se il problema parta dall’instabilità o dal dolore.
Una volta posta la diagnosi all’interno di uno di questi due gruppi, si può attuare un lavoro corretto e si possono prendere decisioni terapeutiche corrette.
- La reazione articolare (Forza di Reazione dell’articolazione Femoro-Rotulea) aumenta con la flessione del ginocchio da 0,5 volte il peso corporeo durante il cammino in piano a 3-4 volte il peso corporeo durante la salita delle scale, a 7-8 volte il peso corporeo durante gli esercizi di accovacciamento.
- In genere, nelle donne l’angolo Q è maggiore rispetto a quello degli uomini.
- Deficit di estensibilità del quadricipite sono frequenti in questi pazienti, soprattutto nei casi cronici. Gli esercizi di stretching del quadricipite producono in questi casi miglioramenti drastici.
- Il recupero dell’estensibilità (bandelletta ileotibiale, quadricipite, ischiocrurali) è spesso trascurato, ma è estremamente importante nei pazienti con deficit di estensibilità del retinacolo laterale della coscia e della bandelletta ileotibiale, che spesso rispondono drasticamente allo stretching della bandelletta ileotibiale e allo stretching prolungato a bassa tensione del retinacolo laterale della coscia.
- Le donne in attività sono più soggette a sviluppare PFP rispetto agli uomini.
FISIOTERAPIA
Il dolore ha una presentazione clinica molto variabile, ma è generalmente associato con l’esacerbazione del dolore anteriore di ginocchio quando carico l’articolazione facendo squat, sport, seduta prolungata, cammino e quando salgo e scendo le scale.
La diminuzione nell’estensione del ginocchio e nella forza della muscolatura dell’anca causa PFPS.
Questi sintomi potrebbero durare anche a lungo prima che il paziente intervenga, causando un peggiore del quadro clinico ed una diminuzione della funzionalità.
Stress psicologico negativo e alterazione della percezione del dolore sono presenti in pazienti con PFPS.
Per la maggior parte dei pazienti, l’approccio ‘aspettare e vedere’ se il dolore sparisce e la funzionalità ritorna alla normalità, non è indicato per la risoluzione della patologia nel breve, medio e lungo termine.
Il fisioterapista dovrebbe includere nella terapia esercizi di reclutamento dei muscoli dell’anca e del ginocchio mirati ed in combinazione per il trattamento degli individui con PFPS per ridurre il dolore ed aumentare la performance funzionale nel breve, medio e lungo termine.
Esercizi soprattutto mirati alla muscolatura postero laterale dell’anca.
Gli Esercizi per il ginocchio, invece, dovrebbero includere sia quelli di carico con peso che senza peso per aumentare la muscolatura.
Nelle prime fasi di trattamento sono consigliati e preferiti esercizi per la muscolatura dell’anca rispetto a quelli per il ginocchio. Successivamente si punta a combinazioni che ottimizzano gli outcomes e la funzionalità.
Il taping al ginocchio, realizzato dal fisioterapista e non realizzato dal paziente in autonomia, in aggiunta all’esercizio terapeutico, è un’ottima e significativa aggiunta al trattamento fisioterapico.
L’applicazione del classico “Mc Connel tape” o di una più elaborata strategia di taping sono tra i più indicati.
In una meta-analisi pubblicata nel 2008, 10 studi prospettivi randomizzati sono stati analizzati.
Tutti questi studi hanno mostrato l’effetto positivo dell’esercizio terapeutico sulla riduzione del dolore.
Risultati positivi sono stati descritti in particolare con esercizi di stretching attivo, squat, ergometro, esercizi statici per il quadricipite, rialzo attivo dell’arto, pressa, esercizi di salita e il rinforzo degli abduttori di anca.
La durata del programma degli esercizi è stata di 6 settimane, dalle 2-4 serie da 10 ripetizioni al giorno con esercizi a catena cinetica chiusa ed aperta, esercizi di equilibrio e propriocettivi, taping e stretching.
In sostanza, nella meta-analisi c’è una forte evidenza nell’includere esercizi nel trattamento della PFPS, con aggiunta di esercizi per la muscolatura dell’anca, stabilità del tronco, quadricipite, ischio crurali e tratto ilieotibiale.
In definitiva, il trattamento della PFPS dovrebbe combinare l’esercizio terapeutico, taping, mobilizzazioni patellari e stretching dell’arto inferiore.
Dott.re in Fisioterapia Marchini Luca